オーダーフォーム ※任意以外は全て必須項目です 新規製作（New production） 再製作（Reproduction） 1〜3のご注文の種類を選択し、各項目を選択してください。 ※複数選択が可能です。 1.デンチャー（Denture）閉じる 予約日（Date of appointment）※いずれかの入力が必須です。 確認指摘 （TF） セット （Set） 確認・セット （TF・Set） 確認指摘 （TF） セット （Set） 患者名（Patient） ローマ字（Patient’s name） 性別（Gender） 男（Male）女（Female） 年齢（Age） 才 担当医名（Dentist in charge） 添付品（Enclose）※複数選択が可能です。 印象 （Impression） 石膏模型 （Working model） 対合歯 （Dental antagonist） バイト （Bite） STLデータ（STL data）色見本（Shade） 参考模型（Study model） ロウ堤（Wax occlusion rim） 正中画像（Photo of medial line）※前歯の場合は必須です。 顔面正中（Facial midline）切歯乳頭正中（Incisive papilla midline）上唇小帯正中（Superior labial frenulum midline） 製品タイプ（Type）※いずれかを選択してください。 1.金属床 （Metal frame） 1.金属床のみ（Metal frame） 2.金属床＋ノンクラスプデンチャー/ポリアミド系樹脂（Flexible denture / Bioplast） 3.コーヌスクローネ デンチャー（内冠と外冠の部位）（Konuskrone denture/Teeth for primary&secondary） 部位を選択する（Tooth number by ISO 3950 notation） 閉じる 4.ミリング デンチャー（Milling denture） 部位を選択する（Tooth number by ISO 3950 notation） 閉じる ミリングするマテリアル（Material to be milled） ジルコニア（Zirconia） メタルボンド（Metal bond） ハイブリッドレジン（Hybrid resin） メタルクラウン（Metal crown） 5.アタッチメントデンチャー（Attachment denture） 部位を選択する（Tooth number by ISO 3950 notation） 閉じる アタッチメントするマテリアル（Material for attachment） ジルコニア（Zirconia）※ メタルボンド（Metal bond） ハイブリッドレジン（Hybrid resin） メタルクラウン（Metal crown） アタッチメントのタイプ（Type of attachment） 歯根内アタッチメント（Intra-radicular attachment） オーリング（OP anchor attachment/O’ ring attachment） 磁性（Magnetic attachment） ロケーター（Locater） ※↓ジルコニアを選択された場合は選択できません。 歯根外アタッチメント（ミニダルボ）（Mini Dalbo attachment） ※下記どちらかのデザインを選択してください。 弊社推奨（Our recommendation） オプション（Option） メタルバッキング（Metal backing） 部位を選択する（Tooth number by ISO 3950 notation） 閉じる T ローチ（T clasp） 部位を選択する（Tooth number by ISO 3950 notation） 閉じる I バー（I bar clasp） 部位を選択する（Tooth number by ISO 3950 notation） 閉じる ダブルエーカース（Double Akers clasp） 部位を選択する（Tooth number by ISO 3950 notation） 閉じる エーカース（Akers clasp） 部位を選択する（Tooth number by ISO 3950 notation） 閉じる スパー（Spur） 部位を選択する（Tooth number by ISO 3950 notation） 閉じる フック（Hook） 部位を選択する（Tooth number by ISO 3950 notation） 閉じる 2.ノンクラスプデンチャー/ポリアミド系樹脂 （Flexible denture / Bioplast） 色調（Shade） 欠損歯数（number of missing teeth） 本 部位を選択する（Tooth number by ISO 3950 notation） 閉じる オプション（Option） 任意※複数選択が可能です。 ロウ堤（Wax occlusion rim） 排列（Set-up teeth） 備考（Remarks）任意 デンチャーを閉じる 2.天然歯（Natural teeth）閉じる 予約日（Date of appointment）※いずれかの入力が必須です。 確認指摘 （TF） セット （Set） 確認・セット （TF・Set） 確認指摘 （TF） セット （Set） 患者名（Patient） ローマ字（Patient’s name） 性別（Gender） 男（Male）女（Female） 年齢（Age） 才 担当医名（Dentist in charge） 添付品（Enclose）※複数選択が可能です。 印象（Impression）石膏模型（Working model） 対合歯（Dental antagonist）バイト（Bite） STLデータ（STL data）色見本（Shade） 参考模型（Study model） ロウ堤（Wax occlusion rim） 正中画像（Photo of medial line）※前歯の場合は必須です。 顔面正中（Facial midline）切歯乳頭正中（Incisive papilla midline）上唇小帯正中（Superior labial frenulum midline） 製品タイプ（Type）※いずれかを選択してください。 1.ジルコニアボンド （PFZ, porcelain-fused-to-zirconia） 2.メタルボンド（PFM Chrome cobalt） 3.フルジルコニア（Full zirconia） 1.クラウン（Crown） 1.ソリッドジルコニア（Dental Direkt Solid Zirconia） 2.マルチレイヤー（Dental Direkt Multilayer） 2.インレー（Inlay） 1.ソリッドジルコニア（Dental Direkt Solid Zirconia） 2.マルチレイヤー（Dental Direkt Multilayer） 3.ベニヤ（Veneer） 1.ソリッドジルコニア（Dental Direkt Solid Zirconia） 2.マルチレイヤー（Dental Direkt Multilayer） 4.e-max（e-max） 1.クラウン（Crown） 2.インレー（Inlay） 3.ベニヤ（Veneer） 5.CAD/CAM ハイブリッドレジン （CAD/CAM hybrid resin/Ivoclar Tetric）※単冠のみ 1.クラウン（Crown） 2.インレー（Inlay） 3.ベニヤ（Veneer） 6.ハイブリッドレジン前装鋳造冠 （Hybrid resin crown/Ivoclar SR Nexco） 7.プロビジョナルクラウン （PMMA Milling） 8.フルメタルクラウン （FMC, full metal crown） 色調（Shade） 製作本数（Number of tooth）※複数選択が可能です。 シングル/支台歯の部位（Single/abutment teeth） 部位を選択する （Tooth number by ISO 3950 notation） 閉じる ブリッジ/支台歯の部位（Bridge/abutment teeth） ※連結の場合もこちらにチェックを入れて部位を選択してください。 部位を選択する （Tooth number by ISO 3950 notation） 閉じる 備考（Remarks）任意 天然歯を閉じる 3.インプラント（Implant）閉じる 予約日（Date of appointment）※いずれかの入力が必須です。 確認指摘 （TF） セット （Set） 確認・セット （TF・Set） 確認指摘 （TF） セット （Set） 患者名（Patient） ローマ字（Patient’s name） 性別（Gender） 男（Male）女（Female） 年齢（Age） 才 担当医名（Dentist in charge） 添付品（Enclose）※複数選択が可能です。 印象（Impression）石膏模型（Working model） 対合歯（Dental antagonist）バイト（Bite） STLデータ（STL data）色見本（Shade） 参考模型（Study model） ロウ堤（Wax occlusion rim） 正中画像（Photo of medial line）※前歯の場合は必須です。 顔面正中（Facial midline）切歯乳頭正中（Incisive papilla midline）上唇小帯正中（Superior labial frenulum midline） 製品タイプ（Type）※いずれかを選択してください。 1.ジルコニアボンド （PFZ, porcelain-fused-to-zirconia） 2. メタルボンド（PFM Chrome cobalt） 3.フルジルコニアクラウン （Full zirconia crown） 1.ソリッドジルコニア （Dental Direkt Solid Zirconia） 2.マルチレイヤー（Dental Direkt Multilayer） 4.e-max クラウン（e-max crown） 5.CAD/CAM ハイブリッドレジンクラウン（CAD/CAM hybrid resin crown/Ivoclar Tetric）※単冠のみ 6.ハイブリッドレジン前装鋳造冠（Hybrid resin crown/Ivoclar SR Nexco） 7.プロビジョナルクラウン（PMMA Milling） 8.フルメタルクラウン（FMC, full metal crown） 色調（Shade） 製作本数（Number of Implant tooth）※複数選択が可能です。 シングル/支台歯の部位（Single/abutment teeth） 部位を選択する （Tooth number by ISO 3950 notation） 閉じる ブリッジ/支台歯の部位（Bridge/abutment teeth） ※連結の場合もこちらにチェックを入れて部位を選択してください。 部位を選択する （Tooth number by ISO 3950 notation） 閉じる ソリューションタイプ（Type of Solution）※いずれかを選択してください。 1.スクリュー（Screw） 2.セメンテーション（Cement） カスタムアバットメントタイプ（Type of custom abutment substructure）※複数選択が可能です。 1.ジルコニア/カスタムアバットメントの部位（Zirconia/Teeth for custom abutment） 部位を選択する（Tooth number by ISO 3950 notation） 閉じる 2.コバルトクロム/カスタムアバットメントの部位（Chrome cobalt/Teeth for custom abutment） 部位を選択する（Tooth number by ISO 3950 notation） 閉じる 備考（Remarks）任意 インプラントを閉じる ご購入者情報 医院名（Clinic） 院長名（Dentist） Japan 郵便番号（〒） - 住所（Address） 建物名（Address）任意 TEL E-MAIL 支払い方法 支払い方法を選択してください PayPal 銀行振込 商品代引き（発注金額合計が５万円未満の場合に限る） 備考（Remarks）任意 個人情報取扱・ご利用規約をご確認の上同意する
